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Pflegeversicherung

 Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches, die der Krankenversicherung folgt. Das heißt, dass Sie dort pflegeversichert sind, wo Sie auch Ihre Krankenversicherung haben. Dies gilt auch für mitversicherte Familienangehörige. Wer allerdings privat krankenversichert ist, muss auch privat eine Pflegeversicherung abschließen. Das geschieht nicht automatisch.

Fragen und Antworten zum Thema Pflegeversicherung

Hier finden Sie eine Auflistung der wichtigsten Fragen und Antworten zum Thema Pflegeversicherung.

Unter welchen Voraussetzungen kann die Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden?

Grundvoraussetzung, um Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie als Versicherte/r in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt haben und als pflegebedürftig eingestuft werden.

Was wird von der Pflegeversicherung bezahlt?

Sie können über die Pflegeversicherung ein monatliches Pflegegeld und die Sachleistungen beantragen. Für welche Möglichkeit der Unterstützung (siehe „Ambulante Pflegedienste“, „Häusliche Krankenpflege“, „Verhinderungspflege“, „Betreuung“) sie sich entscheiden, hängt zum einen natürlich von der Schwere der Pflegebedürftigkeit, zum anderen aber auch von ihren Lebensumständen ab. Hier finden Sie eine Zusammenstellung der Leistungen zur Pflegeversicherung:
http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/Statistiken/Pflegeversicherung/Zahlen_und_Fakten/Leistungen_der_Pflegeversicherung_im_UEberblick_2014.pdf

Auf diesen Seiten finden Sie weitere Informationen zum Thema Pflegeversicherung:

Bundesministerium für Gesundheit: http://www.bmg.bund.de/pflege/leistungen/leistungen-der-pflegeversicherung.html

Wie beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung?

Als Betroffener oder Angehöriger einer pflegebedürftigen Person können Sie sich von Ihrem Hausarzt, Ihrer Krankenkasse oder einem Pflegedienst darüber beraten lassen, welche Möglichkeiten für die tägliche Betreuung für Sie in Frage kommen und wie diese finanziert werden können. Die Pflegeversicherung bietet dafür Hilfe und Unterstützung.

Sie gelangen über drei Schritte zu den Leistungen der Pflegeversicherung.

1. Schritt: Die Antragstellung
Um Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen zu können, muss ein Antrag (auf Pflegestufe) gestellt werden. Hierfür hält Ihre Krankenkasse ein Antragsformular bereit, das Ihnen auf Anfrage zugeschickt oder online zur Verfügung gestellt wird. Dieser Pflegeantrag setzt sich zusammen aus Fragen zur Person (Name, Anschrift usw.) sowie Fragen nach dem Hilfebedarf (Ist Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung, Bewegung notwendig?). Auch müssen Sie sich überlegen, ob Sie private Pflege durch Angehörige oder einen Pflegedienst in Anspruch nehmen möchten. Auch beides zusammen ist möglich. Den ausgefüllten Pflegeantrag reichen Sie bei Ihrer Krankenkasse ein.

2. Schritt: Prüfung der Pflegebedürftigkeit
Im Zeitraum von einigen Wochen wird Ihnen vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) ein Termin zur Begutachtung zugeschickt. Bei diesem Hausbesuch erfragt der/die Mitarbeiter/in des MDK Ihren tägliche Pflege- und Hilfebedarf und erstellt darüber ein Gutachten. Auf Grundlage dieses Gutachtens erfolgt die Einstufung in einen Pflegegrad durch Ihre Pflegekasse. Damit wird die Höhe der Leistungen aus der Pflegeversicherung festgelegt.

3. Schritt: Entscheidung der Pflegekasse durch Einstufungsbescheid
Die Pflegekasse hat innerhalb einer Frist von fünf Wochen zu entscheiden, ob und in welcher Pflegestufe der Antragsteller als pflegebedürftig eingruppiert wird. Dies tut sie unter Berücksichtigung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes. Die Entscheidung über eine Einstufung wird Ihnen schriftlich mitgeteilt. In diesem Bescheid wird auch auf die Möglichkeit des Widerspruchs hingewiesen und eine Frist dafür genannt. Sind Sie also mit der Einstufung nicht einverstanden, können Sie Widerspruch einlegen!

Wie lege ich Widerspruch ein, wenn ich mit der Einstufung durch den MDK nicht einverstanden bin?

Sind Sie mit der Entscheidung unzufrieden? Dann ist es sinnvoll, sich von der Pflegekasse eine Kopie das MDK Gutachtens (etwa 8 bis 10 Seiten) schicken zu lassen. Im Gutachten finden Sie alle Details, die zur Einstufung berücksichtigt wurden.

Ein Widerspruch muss fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Die Begründung für einen Widerspruch sollte detailliert Unzulänglichkeiten des MDK Gutachtens aufzeigen und auf der Grundlage der Begutachtungsrichtlinien den Hilfebedarf darstellen. Die Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit (BRi) können Sie sich als pdf.-Dokument auf der Seite des Medizinischen Dienstes (auf der rechten Spalte) herunterladen (http://www.mds-ev.de/Pflegebegutachtung.htm).